Un trastorno hace referencia a un conjunto de síntomas, conductas de riesgo y signos que puede presentarse en diferentes entidades clínicas y con distintos niveles de severidad; no se refiere a un síntoma aislado ni a una entidad específica claramente establecida. Los trastornos del comportamiento alimentario como se les denomina genéricamente en los sistemas de clasificación internacional de los trastornos mentales CIE-10 y DSM IV-R, “Los conforman alteraciones graves de la conducta alimentaria, acompañadas o causadas por una distorsión de la percepción de la propia imagen corporal” (DSM IV-R). Los principales trastornos alimenticios son la anorexia, la bulimia y la compulsión para comer (Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, México), aunque existen muchos otros que se presentan como una combinación de trastorno alimentario y alguna otra enfermedad, y también los llamados trastornos alimentarios no específicos en los que se observan algunas conductas como en la anorexia, bulimia o comedor compulsivo, pero no reúnen todos los criterios para su diagnóstico. La anorexia se caracteriza por una gran reducción de la ingesta de alimentos indicada para el individuo en relación con su edad, estatura y necesidades vitales. Esta disminución no responde a una falta de apetito, sino a una resistencia a comer, motivada por la preocupación excesiva por no subir de peso o por reducirlo. En la bulimia el consumo de alimento se hace en forma de atracón, durante el cual se ingiere una gran cantidad de alimento con la sensación de pérdida de control. Son episodios de voracidad que van seguidos de un fuerte sentimiento de culpa, por lo que se recurre a medidas compensatorias inadecuadas como la autoinducción del vómito, el consumo abusivo de laxantes, diuréticos o enemas, el ejercicio excesivo y el ayuno prolongado. En la compulsión para comer se presenta el síntoma del atracón sin la conducta compensatoria. Por ello, quien lo padece puede presentar sobrepeso. Una misma persona puede presentar diversos comportamientos y en muchos casos es frecuente encontrar las conductas alternadamente por periodos de tiempo específicos; la mayor incorporación de comportamientos patógenos puede indicar el avance del padecimiento. Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) se inician o presentan principalmente en adolescentes y púberes; muy probablemente, las personas de mayor edad que los padecen iniciaron conductas sintomáticas en esta etapa de su vida. Las edades de aparición o de inicio del trastorno van desde los 12 hasta los 25 años y la frecuencia aumenta entre los 12 y los 17. La expansión de los padecimientos ha implicado también su aparición en edades cada vez más tempranas (Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, México).
Estos trastornos son multicausales, sin embargo, para que la vulnerabilidad se convierta en cuadro clínico de los TCA se precisan unos factores predisponentes y precipitantes, que pueden presentarse de forma aislada o con la concurrencia de varios de ellos: separaciones, pérdidas y duelo, ruptura de homeostasis familiar, nuevas demandas del entorno, autoestima baja, enfermedades personales, demandas propias del momento evolutivo: adolescencia (Pedreira, 2001).
Este trabajo representa el intento por mostrar la relación existente entre los TCA y dos factores de riesgo: adolescencia y duelo.
Adolescencia proviene del verbo latino adolescere, que significa “crecer” o “crecer hacia la madurez” (Hurlock, 2001). Es un período de transición en el cual el individuo pasa física (por coincidir con la pubertad) y psicológicamente de la condición de niño a la de adulto. Sarason (2005), la caracterizó como:
“La adolescencia es mucho más que un peldaño en la escala que sucede a la infancia. Es un período de transición constructivo, necesario para el desarrollo del yo. Es una despedida de las dependencias infantiles y un precoz esfuerzo por alcanzar el estado adulto. El adolescente es un viajero que ha abandonado cuna localidad sin haber llegado aún a la próxima…Es una suerte de entreacto entre las libertades del pasado…y las responsabilidades y compromisos que vendrán…la última hesitación ante…los serios compromisos que conciernen al trabajo y el amor…”
Los estudiosos tradicionalistas de la adolescencia como Stanley Hall llamado el “padre de los estudios sobre la infancia” refieren que los cambios que se producen en la adolescencia marcan un nuevo nacimiento de la personalidad del individuo y la describió como un período de “tormenta y “tensión” durante el cual el individuo se muestra excéntrico, emotivo inestable e impredecible (Hall cit. en Hurlock, 2001) y atribuye todo este remolino de acontecimientos a los cambios biológicos que suelen acompañar a este período. Sin embargo la investigación científica moderna ha desmentido muchas creencias tradicionales, ya que si lo que Hall denominó “tormenta y tensión” tuviera su origen biológico, esta condición debería hallarse en todos los adolescentes y en todas las civilizaciones y no es así. Por ejemplo, Gorn (1998) menciona que la adolescencia es, en efecto, un período de tensión y esfuerzo pero no existe ninguna razón fisiológica para ello, “210 mg de testosterona no son inquietantes”. La “rebelión ocurre tanto en el muchacho hipogonádico como en el normalmente constituido. No podemos culpar al crecimiento, a los genes o a las glándulas, de la conducta del adolescente, sino sólo a una cultura que no tiene un lugar significativo para él… (Gorn, 1998).
De la Fuente (2003) menciona que los estudios etnológicos y sociales muestran que en todas las culturas y sociedades los adolescentes tienen problemas comunes, sin embargo, dichos estudios no dejan dudas en cuanto al grado en que las condiciones familiares y culturales que rodean al adolescente dificultan o facilitan su tránsito a la adultez.
En la adolescencia, la identidad infantil ya no es suficiente y el niño intenta suplirla con una nueva (De la Fuente, 2003). Los impulsa el reconocimiento de sus propias necesidades e intereses y se apoya en su identificación con otros. El proceso de integrarse al mundo de los adultos con una identidad propia, en nuestra cultura SE reconoce como un proceso gradual y se le concede tiempo al adolescente para que se acomode a las condiciones cambiantes internas y externas. Elaborar el cambio desde la infancia a la adultez es una tarea demasiado vasta, por eso necesita tiempo; esa es la función de la adolescencia.
Mediante la decoración del cuerpo se expresa la preocupación del adolescente por sus cambios corporales. A través de la adquisición de un nuevo nombre y de ritos de muerte y renacimiento se subraya la profundidad de su metamorfosis personal y la adquisición de una nueva identidad: la aniquilación del niño y el nacimiento del adulto (De la Fuente, 2003). En sociedades complejas, el estatus del adolescente no es suficientemente reconocido, ni real ni simbólicamente; sus necesidades son soslayadas y se deja atenido a sus propios recursos. Esa es una causa de que para muchos el proceso de hacerse adulto sea tan tormentoso y los conflictos entre generaciones ya de por sí inevitables, sean más graves y difíciles de superar. Por ello también puede surgir en el adolescente el miedo a madurar.
En otro orden de ideas, la imagen corporal se refiere a la representación mental realizada del tamaño, figura y de la forma de nuestro cuerpo (en general y de sus partes); es decir, cómo lo vemos y cómo creemos que los demás lo ven. Además de la percepción, la imagen corporal implica cómo sentimos el cuerpo (insatisfacción, preocupación, satisfacción, etc.) y cómo actuamos con respecto a éste (exhibición, evitación, etc.) (García, 2004). El cambio físico en la adolescencia se experimenta cuando el niño(a) va perdiendo su cuerpo infantil y aparece la necesidad psicológico de reestructurar la imagen corporal. Los y las incipientes adolescentes empiezan a tener autoconciencia de los cambios, una preocupación por el cuerpo, la necesidad de integrar una imagen individual del aspecto físico y la “ofuscación” por el grado de aceptación que su figura despierta en el grupo de pares. La preocupación se agudiza especialmente durante la pubertad, cuando los adolescentes están más descontentos con su cuerpo (Santrock, 2006). Es importante destacar que, la percepción que la persona tiene de su propia imagen corporal está considerada entre los principales factores que condicionaría en parte las conductas alimentarias de riesgo.
Ahora bien, el duelo es un proceso de carácter multidimensional (emocional, cognitivo, conductual y social) que sigue a la pérdida de un objeto amado. Este proceso puede resultar adaptativo y de enriquecimiento para la persona que lo vive, pero también puede ser fuente de enfermedad física o emocional (Sociedad Iberoamericana de Salud Mental en Internet). La crisis de identidad del adolescente no sólo se relaciona con la desarmonía evolutiva, sino que la adolescencia constituye una crisis de identidad global. Una crisis que le permite llegar, a través de sus tomas de decisión y de sus identificaciones pasadas y presentes, con sus “modelos” y con su imagen del “yo ideal”, a significarse como un ser individual, socialmente aceptado y sexuado (Monedero, 1982). Esta crisis implica atravesar y elaborar una serie de importantes duelos que suponen la pérdida del cuerpo, del rol y la identidad infantiles y de los padres que le protegían en la infancia. Así, debe hacer duelo: en la pubertad, por el cuerpo infantil perdido; en la mediana adolescencia, por la identidad sexual; en la última etapa en los roles sociales (la omnipotencia adolescente instrumental, intelectual, emocional, social –está condenada a ceder y será lo que uno logre llegar a ser) (Monedero, 1982).
Algunos síntomas de duelo en los adolescentes pueden ser tristeza y ánimo deprimido, shock, sensación de irrealidad y negación, ira e irritabilidad, culpa, anhedonia, un deseo pasivo de unirse al ser querido perdido, obsesión con la persona perdida, aturdimiento, fatiga, dolores, dificultades para concentrarse, alteraciones del sueño, alteraciones en la alimentación, abandono de las amistades, juego agresivo y desenfrenado, rendimiento escolar bajo, preguntas acerca de la persona perdida, juego sobre la muerte, conductas regresivas (Gimeno, 2009). La mayoría de la gente no necesita ayuda para elaborar su duelo. El problema viene cuando alguien no resuelve adecuadamente alguna de estas tareas y siente que no consigue seguir con su vida sin que la pérdida interfiera en ésta de manera significativa. Al principio del proceso de duelo es normal que se presenten los síntomas mencionados, pero mantenido en el tiempo puede desembocar en un duelo patológico, complicado o no resuelto, que podría definirse como “la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso hacia su resolución” (Horowitz, 1980). En este sentido, una de las clasificaciones que más consenso ha adquirido establece cuatro subtipos de duelo complicado: Duelo crónico: Pasa un año y la persona siente que nunca acaba. No termina de amoldarse a su nueva vida y sigue sin aceptar el dolor, la angustia o la ansiedad que siente al recordar la pérdida. La persona se detiene en alguna de las tareas descritas anteriormente sin llegar a su finalización. Duelo retrasado o pospuesto: Tras la pérdida la persona experimenta ciertas emociones, pero no todas las que existían, o con su verdadera intensidad y, pasado un tiempo, vuelve a experimentar una fuerte carga emocional ante algún acontecimiento que reabre la herida: Duelo exagerado: la persona se siente desbordada de dolor y trata de evadirse mediante ciertas conductas de evitación, como consumo excesivo de alcohol o drogas, centrarse obsesivamente en el trabajo, en salir o en cualquier conducta que le permita sobrellevar el dolor, lo cual puede llevar, en última instancia, a desarrollar algún trastorno psicopatológico, como problemas de ansiedad o depresión. Puede ser que la persona sea consciente de que hace todo esto para evitar el dolor que la pérdida implica, pero no sepa cómo afrontarlo. Duelo enmascarado: la persona presenta problemas físicos o realiza conductas que le causan dificultades, pero sin darse cuenta de que éstas tienen que ver con la pérdida no superada. Por ejemplo, puede experimentar síntomas físicos similares a los del fallecido antes de morir o desarrollar problemas psicopatológicos (ansiedad, trastornos alimentarios, etc.), sin ser consciente de que su malestar tiene que ver con el duelo no resuelto (Horowitz, 1980).
Stacey (2010) cuestiona ¿Por qué los duelos de la adolescencia facilitan la aparición de los desórdenes alimenticios en el adolescente contemporáneo? Wiscarz (2006) menciona la teoría de la pérdida del objeto. La teoría de la pérdida del objeto en la depresión se refiere a la separación traumática que sufre la persona de objetos significativos a los que está apegada. En esta teoría hay dos cuestiones destacadas: la pérdida durante la infancia como un factor predisponente y la separación en la edad adulta como un factor estresante desencadenante de TCA. Como ya se dijo, existen en la adolescencia tres duelos específicos: por el cuerpo del niño, por los padres de la niñez y por el rol de niño. El poder controlar su cuerpo le da fuerza y seguridad porque al fin está haciendo algo que el adolescente quiere y no lo que los demás quieren. Una respuesta a la anterior pregunta, la da Rivelis (en Aberastury, 1973): “El niño estaba habituado a un cuerpo que le había acompañado durante tanto tiempo. Sin embargo, ahora se ve enfrentado a uno nuevo, desconocido y cambiante, y debe adaptarse lo más pronto posible a éste, a esta nueva imagen que le devuelve el espejo, no lo puede cambiar, forma parte de él”. A esto se refiere Lea Rivelis de Paz con el duelo del esquema corporal, el adolescente debe aceptar que el cuerpo que conocía ya no volverá, ya no formará más parte de él y tiene que aceptar su nuevo cuerpo, su nueva constitución que estará con él de ahora en adelante porque al final de este desarrollo el sujeto quedará con el cuerpo que le acompañará durante la adultez. En los desórdenes alimenticios se deja de comer en la creencia que se podrán frenar los cambios que se están dando o incluso para hacerles retroceder lo más posible, para volver a un estado anterior, al cuerpo que no se diferenciaba notoriamente del cuerpo de un niño. Se podría asumir que los TCA también representan un intento de anular por lo menos parcialmente, las diferencias físicas y alcanzar un estado de neutralidad. El duelo de los padres de la niñez. Para todo niño sus padres son perfectos, son héroes, omnipotentes y omnividentes. La madre es la mujer más linda del mundo y el padre el hombre más poderoso y exitoso. Sin embargo, con la llegada de la adolescencia esta imagen cambia. El joven se da cuenta que sus padres no son perfectos, se desilusiona, las imagos de los padres se desmoronan. Con las capacidades que ha adquirido comienza a discutir con ellos y a proponer sus propias ideas que, por lo general, no son tomadas en cuenta porque los padres todavía permanecen en el rol que les han dado sus hijos. Con esta gran desilusión, el joven se da cuenta de que no quiere ser necesariamente como su padre o su madre y busca fuera del hogar otros sujetos o ídolos con quienes identificarse. Relacionándolo con los TCA, pudiera ser que el adolescente de pronto, en un intento de no querer aceptar esta verdad, se hace cargo de los problemas para negar las falencias de sus padres, sobretodo de su madre. En el tercer duelo, en el que junto con el cuerpo de niño el adolescente debe dejar atrás, también su rol de niño. No solamente los cambios físicos sino también los psicológicos y emocionales empujan al joven a dejar de ser niño y a empezar a comportarse y a relacionarse de otra manera. Nuevamente los trastornos alimenticios representan el dolor por la pérdida del rol de niño; se hace cargo de estos conflictos expresándolos a través de su cuerpo Stacey (2010). Sólo cuando el adolescente es capaz de aceptar simultáneamente sus aspectos de niño y de adulto, puede empezar a aceptar en forma fluctuante los cambios de su cuerpo y comienza su nueva identidad (Aberastury citado en Stacey, 2010).
Entonces, como dice Monedero (1982), el adolescente está en una situación de duelo y angustia por la infancia y la seguridad perdidas y por las nuevas responsabilidades a las que se enfrenta al alcanzar la autonomía y la independencia por las que, por otra parte, ha luchado. Todo esto se puede agravar por eventos concretos como una pérdida más: una persona significativa en su vida. Al igual que ocurre en los adultos, el duelo en los adolescentes tendrá una intensidad mayor o menor dependiendo del grado de intimidad y vinculación con la persona fallecida, el tipo de relación que existía entre ambos, sus redes de apoyo y las circunstancias de la muerte. El adolescente tiene que hacer frente a la pérdida de un ser querido, al mismo tiempo que hace frente a todos los cambios, dificultades y conflictos propios de su edad. Intentan o aparentan ser fuertes, aunque sufran intensas emociones no las comparten con nadie. González (citado en Pedreira, (2001) formula la “ley general del estrés”, según la cual cuando el grado de estimulación ambiental supera o no llega a los niveles en que el organismo responde con eficacia, el individuo percibe la situación como nociva, peligrosa o desagradable, desencadenando una reacción de lucha-huida. Destaca cuatro tipos fundamentales de expresión: somatizaciones, síndrome de Munchausen, acné juvenil y los trastornos del comportamiento alimentario. En el caso del adolescente con TCA existe un conflicto de identidad y fuertes demandas del ambiente ante una experiencia vital.
Los TCA pueden desencadenarse como una reacción de duelo, específicamente duelo enmascarado. De manera que, el cuerpo es el instrumento con el que se expresa la omnipotencia infantil y sirve para aislar, aunque de forma variable, los mecanismos psicóticos. La ansiedad y la confusión con la suma de otros aspectos alteran la percepción corporal del apetito y la imagen. Así, emergen defensas bastante fuertes frente a las situaciones de querer y ser querido. El problema del control de los conflictos se desplaza hacia el control de la comida, con lo que aparecen fases alternativas de anorexia y de bulimia (González de Rivera, 2001).
Entonces, los trastornos del comportamiento alimentario tienen su origen en una serie de eventos que operan en el individuo como factores de riesgo ya sean predisponentes, precipitantes o mantenedores. La adolescencia es una etapa de transición en la que se viven los duelos inherentes a ella: pérdidas del cuerpo y rol de niño, atenciones de los padres y en la que son muy importantes la imagen corporal, la autoestima y la aceptación; todo esto constituye de por sí una serie de elementos que los convierten en individuos vulnerables para padecer un trastorno de la alimentación; al presentarse de manera concomitante el duelo por la pérdida de una persona significativa en su vida, el adolescente no solamente sufre la pérdida de un ser querido, pierde también una parte de sí mismo, en consecuencia, su mundo interior debe ser restaurado; si se presenta una incapacidad para lograr este proceso, este acontecimiento significa una interrupción definitiva en la relación del joven con este ser, esta experiencia puede producir impacto en sus pensamientos, sentimientos y comportamiento, puede convertirse en un duelo complicado, por lo tanto es posible que se desencadene, entre otros trastornos, un desorden alimenticio como una forma de tener el control sobre sus emociones y su propia vida.